Ca LS: khi trong duong mat

Sẵn tiện dịch bài khí trong đường mật, lang thang trên net tìm thêm tài liệu về vấn đề này thấy có cas này hay hay nhưng mà hình không rõ, thôi thì cứ dịch cho dzui:
Une Hématémèse de grande abondance
Une patiente âgée de 91 ans, autonome, vivant en maison de retraite, est hospitalisée pour hématémèse de grande abondance.
Elle décrit des épigastralgies rythmées par les repas depuis plusieurs mois.
L’interrogatoire ne retrouve pas de prise d’aspirine ou d'anti-inflammatoires non stéroïdiens.
L’examen clinique met en évidence une pâleur cutanéo-muqueuse.
L’hémoglobine est à 6 gr/dl, l’hématocrite à 20%, le volume globulaire moyen à 86 µ3.
Après transfusion une fibroscopie gastrique est réalisée mettant en évidence un volumineux ulcère bulbaire avec présence d’une sténose inflammatoire du deuxième duodénum rendant le passage de celui-ci impossible. Des biopsies antrales retrouvent la présence d’hélico-bacter pylori. Les biopsies de l’ulcération ne montrent aucun signe de malignité.

Le transit oeso-gastroduodénal réalisé devant le caractère infranchissable du deuxième duodénum met en évidence de façon tout à fait inhabituel l’opacification baryté de la vésicule biliaire. Il montre également une aéro-cholédocie déjà visible sur le cliché d’abdomen sans préparation.
Après traitement MEDICAL associantrepos digestif, antibiothérapie à large spectre, nutrition parentérale pendant quelques jours, inhibiteur de la pompe à proton et traitement anti-hélico-bacter pylori, l’évolution s’avère tout à fait favorable avec à la fois cicatrisation totale de l’ulcère et fermeture de la fistule duodéno-vésiculaire.
La fibroscopie réalisée après huit jours de traitement montre effectivement une cicatrisation des lésions bulbaires et permet de confirmer le diagnostic par la visualisation du bas-fond vésiculaire.
La fibroscopie réalisée après huit jours de traitement montre effectivement une cicatrisation des lésions bulbaires et permet de confirmer le diagnostic par la visualisation du bas-fond vésiculaire.
L’échographie confirme l’aérobilie et montre une vésicule ALITHIASIQUE.
Le scanner abdominal montre une importante aérobilie avec opacification de la vésicule biliaire par la gastrograffine.


Commentaires :
Les fistules bilio-digestives spontanées sont rares. Elles se forment entre le système biliaire extra hépatique et le tractus gastro-intestinal. La maladie ulcéreuse duodénale se complique de fistules bilio-digestives dans 0,7 à 1,5 % des cas.
La lithiase biliaire représentant la principale cause de fistule bilio-digestive dans plus de 85% des cas alors que la perforation d’ulcère n’est responsable que de 5 % des fistules bilio-digestives.
Plusieurs cas de fistules bilio-digestives par perforation d’ulcère ont été décrit dans la littérature mais il s’agit le plus souvent de fistule cholédoco-duodénale plutôt que duodéno-vésiculaire. La perforation d’un ulcère dans la vésicule étant beaucoup plus rare.
La révélation par une hémorragie digestive comme dans notre observation s’avère tout à fait inhabituel.
L’analyse de ces différents cas de la littérature fait apparaître une prédominance masculine nette. Il existe le plus souvent un syndrome ulcéreux connu depuis de nombreuses années, la fistule bilio-digestive est le plus souvent silencieuse et c’est le syndrome ulcéreux au premier plan qui permet de porter le diagnostic.
Celui-ci est réalisé dans la plupart des cas par un simple cliché d’abdomen sans préparation réalisé chez un patient ayant un long passé ulcéreux en mettant en évidence une classique aérobilie pathognomonique de la fistule bilio-digestive.
Le transit gastro-duodénal vient confirmer le reflux baryté dans les voies biliaires.
La fibroscopie gastrique confirme, bien sûr, le diagnostic d’ulcère et permet parfois de mettre en évidence la fistule dans les voies biliaires.
L’échographie abdominale et l’examen tomodensitométrique ne sont pas indispensables mais peuvent contribuer à la visualisation de l’aérobilie.
Jusqu’en 1989 le traitement était essentiellement chirurgical : l’existence d’une fistule n’étant pas en soi une indication opératoire. L’intervention le plus souvent pratiquée étant une vagotomie tronculaire avec antrectomie.
Désormais, depuis l’avènement du traitement de l’ulcère bulbaire associant inhibiteur de la pompe à proton et surtout éradication de l’infection à hélico-bacter pylori, la maladie ulcéreuse est contrôlée plus rapidement et permet parallèlement la fermeture de la fistule.

Bn nữ 91 tuổi, nhập viện vì ói ra máu lượng nhiều.
BN đau vùng thượng vị có liên quan đến bữa ăn từ nhiều tháng nay.
Không có tiền căn sử dụng aspirine và kháng viêm non-steroids.
Khám LS thấy da xanh, niêm nhạt.
Hb 6g/dl, Hct 20%, MCV 86 µ3.
BN được truyền máu, sau đó nội soi DD cho thấy có 1 ổ loét lớn ở hành tá tràng và có đoạn hẹp ở D2 tá tràng và ống soi không thể đi qua chỗ hẹp này. Sinh thiết ở vùng hang vị cho thấy có sự hiện diện của Helico bacter pylori. Sinh thiết ổ loét không có dấu hiệu ác tính.
Chụp transit thực quản-dd-tá tràng cho thấy có thuốc cản quang trong túi mật.
Và chẩn đoán đã được xác định, đó là dò tá tràng- túi mật do thủng ổ loét ở hành tá tràng.
Sau khi điều trị nội khoa kết hợp với ngừng ăn, kháng sinh phổ rộng, dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa vài ngày, ức chế bơm proton, điều trị kháng HP và bệnh tiến triển tốt, ổ loét liền lại, và đường dò tá tràng - túi mật cũng đóng lại.
Nội soi lại sau 8 ngày điều trị thấy sự liền sẹo tốt của tổn thương ở hành tá tràng và cho phép khẳng định chẩn đoán do thấy được đáy túi mật (là sao???)
Siêu âm xác định có hơi trong đường mật và túi mật không có sỏi.
CT bụng cho thấy có lượng lớn khí trong đường mật và bóng cản quang của túi mật do gastrograffine.